高价药纳入医保后，降价却买不到，有什么保障？

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近日一段医保谈判的“灵魂砍价”视频流出，医保谈判专家与药企代表间临军对垒式的“4分必争”成了圈内外热议并传颂的话题。医疗一直是民生关注的焦点，药品降价入医保之后，接下来就是民众对药品可及性的落地问题。

药品供应及其保障体系，注定是一场复杂的博弈。药品本质上是一种商品，生产流通的过程自然就承载汇聚各方利益。中选药品的价格跌破地板价，生产药品的企业造假，质量不过关，药品无法保证按需配送导致断货等等问题困扰着广大患者。那么，国家又是通过怎样的方式令医保谈判真正施惠，保障患者能低价买得到好药？

从饱受争议的“双信封制”到量价博弈的“带量采购”

长期以来，我国的医药产业存在两个较明显的问题，一是部分药品价格偏高，看病贵，二是药品质量问题难以保证。这由两点原因造成，一是国内的药品从市场准入，到医药供应，到最终付费买单的过程当中涉及利益主体多、环节复杂，药企大部分利润都消耗在渠道分发的流通环节；二是很多重要的专利药市场长期被国外药企占据。

针对医药市场“多小散乱差”的乱象，国家曾在2010年开始以“双信封制”作过一次大规模的探索，但效果并不太理想。“双信封制”坚持质量优先、价格合理的原则，采用以技术标作为药品质量的门槛，商务标竞价的采购形式。

表面上，“双信封制”考虑到了药品的质量和价格因素，但在实际执行的过程中，技术标设置并不能真实客观地反应药品的临床疗效。“行业排名”、“市场信誉”、“不良记录”等标准更存在政策保护，向本地企业倾斜的可能。

缺乏客观评判标准，最终导致商务标下价低者的“唯低价是取”。药品虽然价格降下来了，但是质量和供应如何保证成为药品使用和采购中始终无法解决的难题。这就导致中标产品价格虚低、药企造假、质量太次、配送不到位等系列怪象。

2011年5月，蜀中制药“苹果皮”事件、“问题胶囊”事件等药品安全问题浮出水面，也踩下低价招采的双信封制的急刹车。药品价格“虚高”与“虚低并存”，中标价与成本倒挂无疑是药品安全问题的症结，背后折射的深层次矛盾是：采购主体不明确、政策缺乏协同、量价无法真正实现挂钩。

站在药企的角度，药品的销售收入是价格和销售量的乘积；采购之下，企业的盈利能力可以分解为：中标后市场增量、真实出厂价降幅以及后续药企价格维护的能力。价格下降后，药物通过省级招标平台进入区域内公立医院来保证存量或获得增量市场，就是企业参与医保谈判或集中采购的驱动力。

目前，在全国范围内推广的药品采购模式“带量采购”正是“双信封制”的一次全面升级：以一致性评价为质量考核门槛，代替技术标；在报价竞标方面沿用商务标。为了保持市场合理且良性的竞争环境，全国扩围的带量采购从独家中标改为多家中标，同时也一定程度上保障了区域供应。

祛除疑难杂症的全套疗程

2018年以来，医药领域的深化改革阔步向前：3月13日，在第十三届全国人民代表大会第一次会议审议上，国务院总理提请的国务院机构改革方案的议案。

改革方案中，国务院下设的26个部门中的3个，牵涉医药行业未来走向：组建国家医疗保障局（医保局）、国家卫生健康委员会（卫健委）、以及国家药品监督管理局（药监局），分管医保、医疗、医药，进行全方位、无死角的政策层面上引导支持（三医联动）。这是后来推动医改的重要政策出台的起点。

在政策层面，药品在生产到使用要经过的全流程已经搭好框架：药监局从供给端抓质量开始，保证进入市场的产品是与国际接轨的、疗效确切的药品；医保局从支付端出发，主导药物器械的采购；卫健委在应用端优化服务，进行公立医院的改革。从三个端口保障高质量的医疗水平，三医联动旨在合理使用医保资金。

用合理和公平带来幸福感

由于药品采购量巨大，医保局又称为买方的垄断，带量采购中标的企业将会“市场通吃”，因此尽管中标价格很低，但已经形成垄断市场的价格。带量采购的意义在于价格和用量的合同关系——用量越大，价格越低。这样患者能够买得到便宜的好药，同时医保局也可以节省大量的医疗保险统筹基金。

带量采购的关键问题是制定合理、公平的定价，这并不意味着就是制定低价，而是患者既能承受的价格，又是同时允许药企投资得到合理回报，这背后是一场利益的斡旋。医保局通过一致性评价为患者提供用药保障，同时引入价格竞争机制保障药物价格的可承受；医保局明确带量采购的采购量，同时通过医保预付机制，缓解配送企业垫付货款的压力，也改善了药企的现金流情况。医保局作为最大的购买方、支付方和协调方，平衡了从药物供应到输送再到支付的各方利益。

关于带量采购的尝试和实践给了我们很多思考，我国的医疗制度还处于逐步搭建的关键时期。医疗改革中，医保支付制度和药品带量采购的强强联合将大幅节省医疗卫生资源，再从政策上保障病者用药价平质优，这一定能给平民百姓带来能长久的获得感和幸福感。