2019年醫藥重頭戲正在上演,新一輪醫保談判會如何演繹?

日期:2019年11月13日 下午2:21作者:黃玉婷 編輯:彭尚京
2019年醫藥重頭戲正在上演,新一輪醫保談判會如何演繹?

11月11日,國家醫保局將啓動為期3日的新一輪醫保藥品的準入談判。新醫保目錄將分為常規準入和談判準入兩大部分,而談判準入主要針對獨家或專利期保護的高價藥物。談判成功後,藥品將會被納入國家醫保乙類目錄。

由於較早前醫改的又一配套政策「帶量採購」已覆蓋至全國範圍,因而這次談判的結果影響的範圍將會擴大。這是繼2017年7月以來醫保目錄的第3次談判,也是自2018年5月國家醫保局掛牌成立以來第1次對所有藥品的全面梳理和調整。

按照今年4月醫保局公佈的《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》,2019年的醫保藥物目錄調整將分為準備、評審、常規目錄準入發佈、談判,發佈談判準入目錄等5個階段進行,預期將於11月底前完成全部工作。

按計劃,新版國家醫保出台時間(8月)較原定時間表稍有滞後,但整體仍在按計劃推進。目前,醫保局已初步確定了128個擬談判藥品名單,其中包括109個西藥和19個中成藥¹。

醫保局在較早前一再強調,目錄調整將以「補齊短板保障」為原則²,優先考慮國家基本藥物、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急搶救用藥等類别。這說明,突出臨床價值是醫保目錄調整的原則之一,相信也會是本次目錄談判的基本原則。

筆者另外留意到,在今年8月公佈的2019年版醫保調整目錄中新納入的158個品種里,不乏利妥昔單抗、硼替佐米、阿比特龍、來那度胺等大品種,它們基本都是通過更早前的談判目錄轉入的。這說明了本次由醫保局組織的醫保目錄談判對後期的調整起著至關重要的作用。

關於醫保目錄談判結果的猜想

由於目錄的談判涉及醫保局和藥企,所以下面筆者嘗試從雙方的角度,探討下這次談判可能出現的結果。

猜測一 這次醫保目錄談判無論在降價要求還是降價幅度上都更為苛刻

1.這是從頂層設計的角度,醫保局為醫療最大的支付方的角度出發考慮的。

我國的基本醫療保險制度包含3個部分:城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療。在2018年5月醫保局正式成立之前,城鎮職工醫保和城鎮居民醫保由人社部門管理;而新型農村合作醫療則歸衛計委統管。可以說這三大基本醫療是分屬不同部門的,且是城鎮和農村制度分離互相割裂的。

這就造成了醫保在籌資機制、保障水平和報銷的比例等方面各不相同。而這一狀況伴隨著2018年5月醫保局的成立徹底改變了。

醫保局合併了人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險和生育保險的職責;原屬於國家衛健委的新型農村合作醫療職責、原屬於國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責、以及原屬於民政部的醫療救助職責一併合入醫保局的職責中。如此一來,醫保局負責「三保合一」,便成為基本醫療保險的最大支付方。

醫保局的成立可以說是終結了中國碎片管理醫保支付和醫保定價的歷史。它統籌了三大基本醫保系統,從管理職能上解決了「九龍治水」所帶來的多個部門之間扯皮和爭權的問題,使得醫保相關決策進一步扁平化;統籌三大基本醫保系統還能減少中間流通的環節,統一核算、統一管理,通過發揮協同效應來提高醫保談判能力、購買能力以及支付核定管理的制定能力。

作為醫保局成立以來的第一次醫保目錄談判,從架構上就打下了降價幅度可能超出市場預期的基礎。

2.站在醫保基金收支的角度,既要控制醫保費用支出,又要能救急救命。

當前, 國内醫療健康領域面臨的最大挑戰之一莫過於國家的醫療費用支出過高。截至2018年末,我國的基本醫療保險參保人員為13.445億人,參保覆蓋面穩定在95%以上。全年醫保基金總收入為2.14萬億元,同比增長19.3%;總支出為1.78萬億元,佔當年GDP的2.0%同比增長23.6%;而全國基本醫療保險累計結存2.34萬億元。

從醫保基金的收支情況來看,雖然累計結存的2.34萬億已經超過2018年全年的總支出,但醫保基金在2018年的支出增速仍大於收入增速近4.3個百分點。醫保基金仍面臨這較大的可持續壓力是顯而易見的。

2018年全年職工基本醫療基金支出增長13.1%,高於收入增長的10.3%;全年城鄉居民基本醫療保險基金支出增長26.7%,高於同年基金收入增速的23.3%。考慮到新生兒數量不及預期,老齡化程度加快將帶來醫療需求的增加,未來醫保基金運行壓力將漸顯。而隨著醫保局對行業政策制定影響的程度日益加深,控費必然更加精細化和科學化。

為了保證患者救急救命的需求,更多的高臨床價值的創新藥物通過談判納入醫保,這也是本次醫保談判的主旋律。

猜測二 銷售整體真正大幅提升將集中出現在2020年第一季度

為了推測新進醫保對藥品銷售的影響,筆者整理了第二次醫保談判(2017年7月)中降價進入目錄的部分品種。圖中可見,進入談判目錄的藥品降價影響對銷量和銷售額的影響比較分化,即使是同款藥物,不同規格也有不一樣的表現。

但整體上,進入目錄必須犧牲的價格影響被銷售放量抵消,部分藥品銷售的量與價增速甚至呈現明顯呈現爆炸式增長,而且提升的時間是延續性的。

以信立泰的阿利沙坦酯(240mg)為例,它在2017年7月通過談判納入醫保後,在2017年第四季度的銷售額和銷售量分别實現同比增長3834%和5016%實現高速放量;2018年全年的銷售額和銷售量同比增長分别穩定在1439%和1506%。

我們還可以留意到,阿利沙坦酯的銷售額和銷售量同比增長的頂峰均出現在2018年的第1季度,而且自那時起,增長勢頭是延續的。這說明對這款藥物的放量效應真正體現是在2018年的第1季度。由此推測馬上落地的談判目錄内藥物放量,至少要等到2020年第1季度才呈現釋放。

阿利沙坦酯(商品名:信立坦®)是信立泰(002294-CN)的獨家專利藥,也是治療高血壓的一線藥物。它的兩個規格80mg和240mg在2017年7月通過談判進入醫保乙類目錄。按照江蘇省240mg的中標價格9.1329元/片計算,降價比例為22%;醫保支付標準為:7.05元(240mg/片)和3.04元(80mg/片)。由此可見,某些療效顯著的一線用藥,因未能實現報銷而增長乏力的品種,在加入醫保目錄後煥發了第二春。

十年漫漫醫改路,三醫聯動箭在弦上

回顧2010年至2019年的十年醫改歷程,保質控費,引導臨床合理用藥仍然是今年不變的主題。從醫保局的成立開始,我國的醫改已經進入深化的環節。

從早年的「雙信封」模式,再到上海試行、「4+7」試點推行,直至如今全國範圍的「帶量採購」模式,無論是早年的「限抗令」還是今日的《輔助用藥目錄》、《基藥目錄》和《醫保目錄》,無論是對醫院、醫生、病人的終端用藥群體,還是藥品藥物、醫療器械制造企業的上遊供給端,都是國家通過政策去引導合理規範用藥,提升全民的健康水平,降低患者用藥的負擔,造福於人民。

從行業上看,這是通過政策在引導中國的醫藥產業往良性、健康的方向上發展。中國的醫改政策,一致性評價、上市許可持有人制度、醫保目錄談判等等,是從研發-準入-生產-藥品等多個藥品藥物流通產業鏈上的各個環節予以方向的指引,自上而下地整合醫藥行業,實現醫保、醫療、醫藥的三醫聯動。

附錄:

1)128個擬談判藥品名單詳見國家醫療保障局官網。

2)醫保局談判思路詳見:《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄解讀》

 

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