創新藥新引擎啓動：商保目錄助力破解「價格悖論」

創新藥入院難、用藥負擔重的困局，正迎來破題鑰匙。

11月初，2025年國家醫保目錄談判完成，最引人注目的亮點是首次同步開展商業健康保險創新藥目錄（商保目錄）的價格協商工作。新目錄計劃於12月初發佈，這是國家醫保局成立以來，首次建立基本醫保與商保的雙目錄並行機制，標誌著我國創新藥支付體係正式邁向「醫保保基本，商保接高端」的新階段。

這一關鍵制度創新，旨在破解困擾行業已久的「價格悖論」——創新藥高研發成本決定的合理定價，與患者支付能力之間的巨大矛盾。

一、創新藥支出的「三重門」

一款創新藥的成功上市，往往意味著超過10年的研發周期和數十億美元的投入，成功率卻不足10%。高投入、高風險的特點，導致其面臨難以逾越的「三重門」：

1.「價格門」：創新藥研發投入巨大，使得其價格高昂，單個療程費用動辄數十萬元，遠超普通家庭承範圍。

2.「入院門」：即使創新藥有幸通過談判納入醫保，但醫院進藥仍面臨藥佔比考核、醫保總額控制等運營指標的限制，導致醫生「不敢開方」，難以入院。

3.「可持續門」：基本醫保首要目標是「保基本」，注定難以承受所有的高價創新藥。若僅依賴醫保體係進行創新藥支付，將可能擠壓其他基礎醫療服務的保障水平，影響體係可持續性。

創新藥支出的「三重門」

這三重門在不同程度上制約著創新藥的市場放量，反過來也影響了藥企的研發積極性。

二、中國醫保體係演進：從「保基本」到「保創新」

想要破解這一困境，醫保體係的改革是關鍵。

過去二十年，中國醫保體係經歷了從無到有、從廣覆蓋到精細化的演進歷程。截止目前，醫保參保覆蓋面穩定在95%以上，已奠定了「保基本醫療」的基石，並逐步向「保創新」邁進。

2018年國家醫保局成立是一個關鍵轉折點。此前，醫保目錄更新緩慢，新藥準入難。醫保局成立後，建立了每年一次的動態調整機制，顯著加快了新藥準入速度。此後，醫保政策「保創新」動作頻頻，傾斜力度空前：

上述政策變革通過打通創新藥市場入口，顯著促進了産業研發投入與成果轉化。數據顯示，中國藥企研發管綫全球份額從2017年的9%提升至2025年的29.5%，新型生物制藥研發管綫增速尤為明顯。與此同時，醫保局還採用「騰籠換鳥」的策略，通過集中採購大幅降低仿制藥價格，節省出的醫保空間用於支持創新藥，進一步保障創新藥産業發展。

三、創設商保目錄，助力破解創新藥「價格悖論」

2025年醫保目錄調整的最大亮點在於首次設立商業健康保險創新藥品目錄。這一創新舉措為高價值創新藥打開了新通道，釋放出國家支持「真創新」的明確政策信號，其重大意義在於：

（1）構建分層支付係統。商保目錄精準定位於「超出保基本定位、創新程度高、臨床價值顯著」的藥品，這些藥品基本醫保不予支付，但推薦商保參考使用。形成「醫保保基本，商保接高端」的分層支付格局。為確保商保目錄有效落地，醫保局還配套推出「商保目錄藥品可豁免基本醫保自費率考核」的支持措施，讓醫院免去後顧之憂。

（2）精準扶持創新藥企。新規提供了靈活的申報策略（可單獨或同時申報醫保和商保目錄），並預計商保談判的降價幅度將更為溫和。更重要的是，商保支付方有望引入按療效付費、患者援助計劃等多元化支付方式，有助於避免「以價換量」，對創新藥市場空間過度擠壓，合理維護創新價值。

（3）建立梯度準入良性閉環。新藥上市後可先納入商保目錄積累真實世界數據，待臨床價值證據充分後再考慮納入基本醫保目錄，形成「商保探路、醫保接力」的良性循環，推動了創新藥與臨床真實價值的掛鈎，從而實現對「真創新」的長期價值回報，推動醫保體係可持續發展。

四、方便快捷的醫藥投資工具

商保目錄的引入不僅為患者提供了更全面的保障，也為創新藥企帶來了穩定的支付預期。隨著「醫保+商保」多層支付體係的逐步確立，中國創新藥産業有望駛入高質量發展的快車道。

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内容來源：有連雲